- U was slachtoffer van een ongeval thuis of op de openbare weg of was slachtoffer van agressie.
U bent hierdoor enige tijd ongeschikt voor werk , in het huishouden en ondervindt persoonlijke schade , kan niet meer uw hobby uitvoeren of er is esthetische schade.
Tijdelijke ongemakken of is er blijvende schade ?
De verzekering doet U een voorstel om de schade te regelen maar U vindt dit ontoereikend. - De arbeidsongevallenverzekeraar van de werkgever erkent niet langer uw arbeidsongeschiktheid of heeft het dossier geconsolideerd (consolidatie= de lichamelijke toestand waarin geacht wordt dat de letsels en functionele gevolgen van ziekte/ongeval als stabiel worden beschouwd en niet voor verbetering meer vatbaar zijn) met een te laag percentage blijvende ongeschiktheid volgens u.
Er is discussie over de behandelingskosten. - Door ziekte of ongeval kan u niet meer werken en ontvangt hiervoor een uitkering van het ziekenfonds. Deze uitkering is echter lager dan uw oorspronkelijk loon (ongeveer 55 a 60%). Ofwel heeft de werkgever voor U een extra (collectieve) verzekering afgesloten bij een verzekeraar ofwel beschikt u zelf over een (private) polis die dit verlies kan compenseren. Zelfstandigen of vrije beroepers dienen hiervoor steeds over een private polis te beschikken ! De verzekeraar betwist de erkenning of knipt in de percentages of consolideert met een percentage waar u niet mee akkoord kan gaan.
- De hospitalisatieverzekeraar weigert tussen te komen voor de kosten van ongeval of ziekte of beweert dat het gaat om problemen die te maken hebben met zaken die al bestonden vooraleer het contract werd afgesloten (de voorafbestaande toestand).
De verzekeraar geconfronteerd met een aangifte van een schadeclaim (en verzoek tot betaling van medische kosten, vergoedingen voor ongeschiktheden, etc ) zal quasi steeds een verzekeringsarts gelasten voor controle of de aangifte gegrond is (acceptatie) en zo ja, een evaluatie van de menselijke schade (fysieke, psychisch , estetisch, …) te maken en hiermee zicht te krijgen op de hoogte van de kosten.
Hierdoor ontstaat de MEDISCHE EXPERTISE
Bij geschillen met de verzekeringsmaatschappij.
Het gaat hierbij steeds om medisch ingewikkelde kwesties die gepaard gaan met juridische procedures. Medische termen kunnen ook onduidelijk zijn. Emoties en frustraties ontstaan na het ongeval, gebrek aan kennis en ervaring kunnen de eigen verdediging vaak bemoeilijken.
- gespecialiseerd: hij heeft zowel medische als juridische kennis en beschikt over een diploma ‘master in verzekeringsgeneeskunde en medische expertise’
- onafhankelijk: hij heeft geen banden met verzekeringsmaatschappijen.
- ervaren met dergelijke medische expertises en een goede onderhandelaar zijn.
Behandelende artsen zoals huisarts of specialist kunnen zeker ook bijstand bieden tijdens een medische expertise. Deze artsen hebben echter niet altijd de nodige ervaring of juridische kennis. Daarom zullen de meeste behandelende artsen bijstand bij medische expertises eerder overlaten aan gespecialiseerde bijstandsartsen. - open overleg en goede communicatie met de patiënt die hij bijstaat.
- licht je oprecht in omtrent je kansen voor de opstart van een procedure, kent de limieten in de onderhandeling, kijkt na of je eisen haalbaar of redelijk zijn en stuurt bij waar nodig. Niemand is gebaat bij een procedure zonder slaagkansen op een betere uitkomst dan wat initieel werd aangeboden in het voorstel van de verzekeringsmaatschappij waarmee je niet akkoord gaat.
- communiceert over kostprijs en stand van zaken in de procedure
- advies geven over voorliggend voorstel van de verzekeringsmaatschappij.
Is dit inderdaad ontoereikend ? of verwachtte u zelf teveel ? Wat zijn de kansen bij betwisting ? - Indien het voorstel inderdaad ontoereikend is kan de bijstandsarts :
een medisch dossier opstellen en indien nodig bijkomende (technische) onderzoekingen laten uitvoeren om het medisch dossier te vervolledigen.
De bijstandsarts zal dan een concreet tegenvoorstel doen naar de verzekeringsmaatschappij.
Heel soms gaat de maatschappij hiermee akkoord en past haar besluiten aan , zeer vaak blijft de verzekeringsinstelling bij haar standpunt (na overleg met haar éénzijdig aangestelde raadsgeneesheer).
Dan kan een tegensprekelijke medische expertise opgestart (minnelijke medisch of gerechtelijk). - de bijstandsarts informeert u voor welke soort expertise best wordt gekozen en legt u de procedures uit (zie verder).
- Zal u bijstaan tijdens de medische zitting en onderhandelt met de artsen van de tegenpartij om een beter regelingsvoorstel te krijgen.
- Zal u toelichting geven bij de besluiten ontstaan na de tegensprekelijke expertise.
Kijk na of je gedekt bent voor rechtsbijstand (bijvoorbeeld via je familiale verzekering of via een aparte rechtsbijstandverzekeraar).
Rechtsbijstand komt dan tussen in de kosten van een bijstandsarts (en advocaat). Informeer je hierover bij je verzekeringsagent of verzekeringsmakelaar.
Ben je niet verzekerd dan moet je dit zelf betalen. Het RIZIV komt niet tussen in de kosten.
Medische expertise: wat is dit ?
Een medische expertise heeft als doel om de medische gevolgen van een ziekte, ongeval of een daad van agressie vast te stellen en een mogelijke vergoeding te berekenen.
De verzekeringsarts maakt hierbij een verslag op dat ofwel door de verzekeringsinstelling , advocaat of rechtbank wordt gebruikt als basisdocument waarop de vergoedingen worden berekend.
éénzijdige expertise :
op vraag van een verzekeringsmaatschappij een medisch onderzoek ondergaan.
De verzekeraar bepaalt welke arts de expertise verricht en op zijn kosten, geen vrije keuze (=raadgevend geneesheer van de verzekeraar). De verzekeraar volgt meestal het advies van zijn raadgevend geneesheer doch neemt in een aantal gevallen toch een andere beslissing (op basis van administratief onderzoek of advies van haar hoofdraadsarts ). De beslissing van de verzekeraar is niet bindend tenzij je (schriftelijk) akkoord gegeven hebt. Je kan hiertegen in beroep gaan (en laat je hiervoor best bijstaan door een bijstandsarts).
tegensprekelijke expertise kan plaatsvinden als je niet akkoord bent met een beslissing van de verzekeringsmaatschappij.
Bij zo’n expertise zijn er meer mogelijkheden om je te laten bijstaan en verdedigen ten aanzien van het oordeel van de tegenpartij. Hierbij komen vaak meerdere artsen samen. De resultaten van een tegensprekelijke expertise zijn wel bindend.
Er bestaan drie soorten van tegensprekelijke expertise:
Een minnelijke medische expertise gebeurt voornamelijk bij verzekeringsgeschillen en wordt meer en meer uitgevoerd.
De geschillen kunnen gaan over het oorzakelijk verband tussen de schade en het ongeval, de erkenning en bepalen van de grote van de schade of de hoogte van de schadevergoeding.
Bij een minnelijke medische expertise stellen zowel de verzekeringsmaatschappij als het slachtoffer een arts aan. De arts die het slachtoffer/patiënt aanstelt (de bijstandsarts genoemd), begeleidt je tijdens de procedure (zie heirboven).
De bijstandsarts en de arts van de verzekeraar zullen proberen om een akkoord te bereiken.
Is geen consensus mogelijk, dan wordt de zaak beslecht bij een derde arbiter-arts, die nog voor de aanvang van de expertise in onderling overleg (tussen bijstandsarts en verzekeringsarts) wordt aangeduid. Het oordeel van de arbiter-arts overruled de geschillen tussen de verzekeringsarts en bijstandsarts en is beslissend.
Aandachtspunten bij een minnelijke medische expertise
In de polis van verschillende verzekeringen (zoals hospitalisatieverzekeringen, verzekeringen gewaarborgd inkomen, reisverzekeringen en sommige levensverzekeringen) staan clausules over minnelijke medische expertises. Kijk je polis na (bij verlies van de polis, contacteer je verzekeringsagent).
Het voordeel van een minnelijke medische expertise is dat de procedure meestal veel sneller is dan een procedure voor de rechtbank.
Het nadeel : beroepsprocedures zijn beperkter, er is geen toezicht door een rechter.
Je bijstandsarts overlegt dus best op voorhand met het slachtoffer/patiënt die hij verdedigt:
– Is er een consensus mogelijk is met de arts van de verzekeraar of liggen de standpunten te ver uit elkaar? Hoe complex is het dossier?
Is het dossier erg complex (zware ongevallen) of liggen de standpunten tussen verzekeringsarts en bijstandsarts te ver uit elkaar dan wordt vaker een gerechtelijke expertise overwogen.
De gerechtelijke procedure duurt meestal langer, er zijn obligaat advocaten bij betrokken (kostprijs) maar heeft meer mogelijkheden om in beroep te gaan tegen de beslissing genomen door de rechter (op basis van een verslag door de door hem aangestelde medische deskundige). In beroep wordt dan door de 2e rechter ofwel een andere medische deskundige aangesteld of worden bijkomende vragen gesteld aan de 1e deskundige.
Een gerechtelijke medische expertise vindt plaats na een (tussen)vonnis van de rechtbank.
De procedure wordt opgestart op aangeven van je advocaat of de advocaat van de tegenpartij.
– De rechter (niet medisch geschoold) stelt bij tussenvonnis een arts-gerechtsdeskundige aan die de medische expertise uitvoert en verslag aan de rechter uitbrengt. De rechter beslist erna nog steeds autonoom maar volgt meestal de zienswijze en besluiten van de medische deskundige.
Je advocaat zal je begeleiden tijdens de rechtszitting, je bijstandsarts begeleidt je tijdens de zittingen bij de medische deskundige en reageert zo nodig op diens voorverslag alvorens dit definitief (eindverslag) naar de rechter gaat.
De medisch gerechtsdeskundige brengt alle partijen op de hoogte brengen van alle documenten die hij heeft en de handelingen die hij stelt, bvb extra onderzoekingen of advies vraagt aan een andere arts. Hij zorgt dus er dus voor dat alle partijen dezelfde informatie krijgen op het zelfde ogenblik en in de mogelijk stelt te reageren op handelingen of informatie.
Eens een rechtbank een deskundige heeft aangesteld, zal de gerechtsdeskundige alle partijen oproepen voor een eerste medische expertisezitting. Omdat een advocaat geen medische kennis heeft, neemt hij vaak niet deel aan deze zitting. Zijn aanwezigheid is evenwel niet verboden en kan zelfs nuttig zijn. De bijstandsarts is er wel steeds bij. Partijen dienen nog voor de 1e zitting alle relevante informatie aan de gerechtsdeskundige te bezorgen. De gerechtsdeskundige maakt van iedere bijeenkomst een verslag en bezorgt dit aan partijen de rechtbank.
Uiteindelijke zal de gerechtsdeskundige een voorverslag opstellen.
Alle partijen hebben het recht om te reageren op de inhoud van het voorverslag binnen een afgesproken termijn (bepaald door de deskundige).
Daarna zal de gerechtsdeskundige reageren op de reacties van alle partijen en dan een definitief verslag aan alle partijen en de rechter bezorgen.
In het definitief verslag staan de opmerkingen van alle partijen en het antwoord hierop van de gerechtsdeskundige die verder zijn besluiten grondig en objectief motiveert (ook al is het voor de rechter maar een ‘advies’).
De rechter is niet verplicht om het advies van de gerechtsdeskundige te volgen. Advocaten kunnen in hun pleidooi bepaalde elementen uit het verslag opnieuw in vraag stellen of de belangrijkheid van bepaalde elementen benadrukken.
De strafrechtelijke expertise komt voor bij strafzaken.
De bekendste strafzaken zijn assisenzaken. Deze rechtszaken, waarbij een volksjury optreedt, behandelen zware misdaden.
Het betreft vaak echter kleinere misdaden waarbij een slachtoffer menselijke schade leed. Hier wordt steeds een medisch deskundige aangesteld door de rechter. Vaak maar zeker niet uitsluitend is de jeugdrechtbank betrokken.
Rol van de arts die een expertise uitvoert
Artsen die medische expertises uitvoeren, hebben een andere rol dan je huisarts, geneesheer-specialist of een behandelend arts in het ziekenhuis. Er is niet dezelfde vertrouwensrelatie als met je ‘gewone’ dokter die je vaak al langer kent. Al behoort het wel tot de taken van een bijstandsarts hiervan werk te maken.
De andere verzekeringsartsen werken of in opdracht van een verzekeringsmaatschappij (raadgevend arts) of een rechter (medisch gerechtsdeskundige).
| 1. | Bijstandsarts | Een bijstandsarts behartigt de belangen van zijn patiënt voor, tijdens en na de medische expertisezittingen. |
| 2. | Raadgevend geneesheer van de verzekeringsmaatschappij | Een raadgevend arts evalueert je gezondheidstoestand of lichamelijk letsel in opdracht van een verzekeringsmaatschappij. Hij krijgt zijn opdracht als je een verzekeringscontract afsluit of uitvoert. Hij geeft advies aan de verzekeringsmaatschappij, maar neemt niet zelf een beslissing. Het onderzoek is kosteloos. |
| 3. | Arbiter-arts | Een arbiter-arts wordt als scheidsrechter aangesteld bij een minnelijke medische expertise. Hij is neutraal en betracht een compromis tussen verzekeringsarts en bijstandsarts. |
| 4. | Gerechtsdeskundige | De rechtbank duidt een gerechtsdeskundige aan bij een medisch-juridische expertise. De gerechtsdeskundige neemt een neutrale positie in om medische geschillen tussen artsen op te lossen. Hij informeert de rechtbank, geeft advies en kan verzoenen bij een expertisezitting. De rechter neemt steeds de uiteindelijke beslissing |